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兒童腦膜炎治療
閱讀：117 發(fā)布時間：2015-9-1鑒于中樞神經系統(tǒng)用藥需要達到適當的藥物濃度，本文對肺炎鏈球菌致腦膜炎的易感藥物濃度做出說明。從中樞神經系統(tǒng)中分離出來的肺炎鏈球菌藥敏情況如下：青霉素zui小抑菌濃度≤0.06 微克 / 毫升，如果zui小抑菌濃度≥0.12 微克 / 毫升會產生青霉素抵抗。ELISA試劑盒
使用現行的藥敏標準，2049 株從加拿大的兒童侵襲性肺炎鏈球菌患者提取的情況來看，81 株具有青霉素抵抗，96.1% 敏感。2047 株頭孢噻肟或頭孢曲松耐藥的，其中 34 株對三代頭孢耐藥，98.3% 敏感。此研究說明，青霉素耐藥并不常見，僅占肺炎鏈球菌侵襲性耐藥菌株中很小的比例。
過去幾年中，許多國家，包括比利時、澳大利亞等，發(fā)現腦膜炎奈瑟氏菌的患病率有所提升，同時對青霉素的敏感性也有所下降。在美國，環(huán)丙沙星耐藥性腦膜炎奈瑟氏菌也有報道。一份來自加拿大的報道指出，從 2000 年到 2006 年，對青霉素敏感的菌株下降了 21.7%，1996 年到 2010 年，有 18.6% 的對青霉素敏感下降，但是沒有流行性菌株對環(huán)丙沙星耐藥。ELISA試劑盒
雖然 B 型嗜血桿菌是兒童腦膜炎一種常見的病因，但是還應該區(qū)分下接種和未接種患兒。近期，B 型流感嗜血桿菌 B 對 β 內酰胺酶的耐藥從 4% 增加到了 42%，使得這些菌株對氨芐青霉素產生了較為嚴重的耐藥。鑒于這種情況的發(fā)生，頭孢曲松或者頭孢噻肟在未行藥敏試驗時應作為經驗治療方案。
青霉素是目前 B 組鏈球菌引起的感染用藥，然而，在藥敏試驗未出之前，經驗性對嬰兒使用頭孢噻肟或者頭孢曲松也應當進行嘗試。
診斷
腦膜炎患兒一般表現為非特異性發(fā)燒、拒食、嗜睡（或減少與外界互動）、嘔吐、煩躁以及皮疹?？摁[、長期或者進展性煩躁以及漸進性嗜睡同樣是重要的臨床特征，這些特征可能表明中樞神經系統(tǒng)病變。嬰兒頸項強直非常罕見，較大兒童可有腦膜炎特異性特征，例如頭疼、頸部疼痛或者僵硬、意識障礙以及其他非特異癥狀。
患兒應行完整檢查，包括呼吸系統(tǒng)狀況、神經系統(tǒng)體征、局灶性神ELISA試劑盒經系統(tǒng)體征體態(tài)、以及意識水平。腰椎穿刺行腦脊液分析，對于確診腦膜炎是*的一部分，檢查的內容包括：細胞計數、糖和蛋白水平、微生物、細菌 DNA 的分子水平的檢測（如果臨床高度懷疑而細菌培養(yǎng)陰性）以及病毒檢查，在適當的情況下還應該對結核高風險的患兒進行結核試驗。
除非有禁忌癥，患兒均應行腰椎穿刺。分子診斷即使應用了抗菌藥，仍可以使用，出現異常應及時與微生物家進行討論。腰椎穿刺的禁忌癥包括凝血功能障礙、穿刺部位皮膚病變、疑似腦疝或不穩(wěn)定的臨床狀態(tài)如休克。如果有視乳頭水腫、局灶性神經體征、意識水平減退或者昏迷，應推遲進行腰椎穿刺，等待影像學診斷（增強 CT 或者 MRI），直到潛在的風險確定。
由于及時的經驗性抗菌治療是關鍵，即使沒有影像學報告或者腰椎穿刺結果，都應該及時使用抗菌藥。血培養(yǎng)應該在使用抗生素之前進行。每公斤體重患兒適宜的zui小全血：體重 1.5-4 kg 的患兒為 2 ml；體重 4-8 kg 的患兒為 4 ml；體重 8-14 kg 的患兒為 6 ml；體重 14-19 kg 的患兒為 10 ml；體重 19-26 kg 的患兒為 16 ml；體重 >26 公斤的患兒為 20 ml。
其他的檢查，可做尿培養(yǎng)、咽培養(yǎng)或者胸片，這些都可以為臨床診斷提供指征。ELISA試劑盒
疑似腦膜炎的治療
由于腦膜炎的預后取決于臨床嚴重狀況之前及時給予抗感染治療，及時使用經驗性抗菌治療至關重要
當疑似腦膜炎或者確診時，應盡快給予抗菌藥物。此外，持續(xù)仔細評估患兒狀況以及保持血流動力學穩(wěn)定也是必要的。腰椎穿刺應適時使用以支持診斷，但如果腰椎穿刺不能夠進行，抗菌藥物也應經驗性給予。
延遲使用抗菌藥物、入院時患者癥狀的嚴重程度以及分離出非青霉素敏感肺炎鏈球菌，是三個導致預后差的獨立指標。其他影響抗菌藥物選擇的因素包括患兒年齡、基礎疾病或危險因素，例如免疫缺陷。如果患兒有潛在的免疫缺陷，李斯特菌可能是一種潛在的感染風險，這時應加入氨芐青霉素經驗治療。
治療方案還應該包括檢測急性腦膜炎早期并發(fā)癥（例如抗利尿激素分泌異常綜合征和顱內壓增高）。細菌微生物zui容易引起健康兒童的后天免疫性腦膜炎，接種免疫疫苗大于 1 個月的兒童易感肺炎鏈球菌和腦膜炎奈瑟氏菌，但三個月以內的嬰兒也應考慮下大腸桿菌和 B 群鏈球菌。
在加拿大，在已發(fā)生耐青霉素的肺炎鏈球菌地區(qū)，經驗性治療推薦使用第三代頭孢菌素（頭孢曲松或者頭孢噻肟）。無耐青霉素肺炎鏈球菌的地區(qū)，單一的使用青霉素作為經驗性治療是足夠的。然而，在等待細菌培養(yǎng)結果期間，多數專家建議將萬古霉素加到第三代頭孢菌素中，以防止可能的耐頭孢菌素的肺炎鏈球菌，這種耐藥的菌株已在加拿大的某些地區(qū)出現。
第三代頭孢菌素對于腦膜炎奈瑟氏菌和 B 型流感嗜血桿菌也是可以作為經驗性治療的，因為這兩株細菌對于第三代頭孢菌素也敏感。如果使用第三代頭孢菌素有禁忌癥，其他可選的藥物（例如美羅培南）可以憑經驗使用或者在疾病早期根據傳染病專家的建議使用。任何與腦膜炎球菌或者 B 型流感嗜血桿菌患者接觸者，都應當服用利福平或者根據當地的公共衛(wèi)生指南服用可替代藥物