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耐藥細(xì)菌及其抗生素選擇——下呼吸道感染

時(shí)間:2020/11/17閱讀:2273
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耐藥細(xì)菌及其抗生素選擇——下呼吸道感染

 

下呼吸道感染是-常見的和重要的感染性疾病,發(fā)病率和死亡率較高。近年來,雖然抗生素研制不斷推陳出新,但下呼吸道感染的治療依然面臨嚴(yán)峻的挑戰(zhàn),尤其耐藥細(xì)菌的抗生素選擇與使用顯得更為重要。以下介紹一些耐藥細(xì)菌及其抗生素選擇:

耐碳青霉烯類細(xì)菌

碳青霉烯類如泰能是一種超廣譜、高效抗生素,抗菌譜能覆蓋95%以上的致病菌,但對(duì)某些天然耐藥的條件致病菌,由于其外膜的低滲透性,特別是產(chǎn)含鋅金屬酶者,泰能無效。這類耐藥菌有:嗜麥芽窄食單孢菌、洋蔥假單孢菌、腦膜敗血黃桿菌、屎腸球菌等。綠膿桿菌、不動(dòng)桿菌、產(chǎn)誘導(dǎo)酶腸桿菌部分耐藥。治療:對(duì)嗜麥芽窄食單孢菌,特美汀、多西環(huán)素的敏感性在90%以上,其次為磺胺甲基異口惡唑和環(huán)丙沙星,亦有報(bào)道頭孢他啶有一定敏感性。對(duì)洋蔥假單孢菌以頭孢噻甲羥肟較好,可與氟喹諾酮聯(lián)用,亦有人推薦二甲-胺四環(huán)素。對(duì)黃桿菌屬的腦膜敗血桿菌,敏感的是氧氟沙星和環(huán)丙沙星,利福平、復(fù)方新諾明亦可, 也可選哌拉西林、頭孢哌酮等。屎腸球菌用萬古霉素,青霉素與氨基糖甙類聯(lián)用亦可。

產(chǎn)生物被膜耐藥細(xì)菌易形成生物被膜的細(xì)菌主要有綠膿桿菌、大腸桿菌及肺炎克雷白桿菌等,尤以綠膿桿菌為嚴(yán)重。綠膿桿菌的耐藥問題,目前認(rèn)為是生物被膜包裹所致。生物被膜(BF)是指該菌產(chǎn)生的多糖蛋白復(fù)合物和藻酸鹽等圍繞菌體形成的菌膜和相互粘連形成細(xì)菌群體的菌層,它可保護(hù)細(xì)菌。產(chǎn)BF綠膿桿菌的治療目前幾乎僅為大環(huán)內(nèi)酯類抗生素,但它對(duì)綠膿桿菌抗菌活性差,故需與對(duì)綠膿桿菌有殺菌作用的第三代頭孢菌素、泰能等聯(lián)用,在損傷BF后這些抗生素易于滲透、深入菌體而起效。

耐藥不動(dòng)桿菌不動(dòng)桿菌是條件致病菌,在院內(nèi)感染中有重要意義。不動(dòng)桿菌的耐藥由多種機(jī)制形成,如產(chǎn)滅活酶、外膜通透性降低等。治療:碳青霉烯類或喹諾酮類聯(lián)合阿米卡星、頭孢他啶、頭孢哌酮/舒巴坦。

青霉素耐藥肺炎鏈球菌

肺炎鏈球菌目前仍是社區(qū)獲得性肺炎的主要病原菌。自20世紀(jì)70年代出現(xiàn)了青霉素耐藥肺炎鏈球菌(PRSP),目前在全-球范圍內(nèi)PRSP占全部肺炎鏈球菌的10%~40%。國內(nèi)報(bào)道青霉素中度敏感或低度耐藥(PISP)者約12.9%,PRSP者占2.6%。PISP者仍可使用青霉素,但需加大青霉素劑量。PISP伴菌(?。┭Y應(yīng)選擇頭孢曲松、頭孢噻肟、新喹諾酮和碳青霉烯類等。PRSP感染應(yīng)選擇萬古霉素,或聯(lián)合使用利福平。

甲氧西林耐藥葡萄球菌(MRS)

2%社區(qū)獲得性肺炎,10%~15%醫(yī)院獲得性肺炎為金黃色葡萄球菌引起。以表皮葡萄球菌為代表的凝固酶陰性葡萄球菌(CNS)也成為重要的病原菌,耐藥性日益增高。葡萄球菌耐藥多發(fā)在醫(yī)院,且常與醫(yī)用裝置有關(guān)。治療:如果是甲氧西林敏感(MSS)宜選苯唑西林或第-一、二代頭孢菌素、林可霉素、環(huán)丙沙星等;而MRS因呈現(xiàn)多重耐藥宜選萬古霉素,也可據(jù)藥敏選替考拉寧、利福平、磷霉素、復(fù)方新諾明、氨基糖苷類,亦可聯(lián)合用藥。

產(chǎn)超廣譜酶(ESBLs)的革蘭氏陰性菌

ESBLs為質(zhì)粒介導(dǎo)的酶。大腸埃希氏菌和肺炎克雷白桿菌是產(chǎn)生ESBLs的主要細(xì)菌。目前認(rèn)為三代頭孢菌素的長期大量應(yīng)用是產(chǎn)生此類細(xì)菌的主要因素。治療:碳青霉烯類、頭霉素類、加酶抑制劑的抗生素如哌拉西林/他唑巴坦、頭孢哌酮/舒巴坦,嚴(yán)重者宜與氨基糖甙類聯(lián)用。其他加酶抑制劑的藥物,如阿莫西林/克拉維酸、氨芐西林/舒巴坦等對(duì)ESBLs的敏感性較差。

產(chǎn)AmpC酶的革蘭氏陰性菌

AmpC酶系染色體介導(dǎo),存在于陰溝腸桿菌、產(chǎn)氣腸桿菌等腸桿菌屬細(xì)菌、弗勞地枸櫞酸桿菌和粘質(zhì)沙雷菌等腸桿菌科細(xì)菌中,莫根菌屬、普魯威登菌屬、銅綠假單孢菌屬也可產(chǎn)生。AmpC酶對(duì)頭霉素、第三代頭孢菌素、酶抑制劑等均耐藥。有時(shí)產(chǎn)AmpC酶腸桿菌同時(shí)帶有編碼氨基甙類、氯霉素、四環(huán)素類、磺胺類的耐藥基因而多藥耐藥。因此,治療應(yīng)選用碳青霉烯類或第四代頭孢菌素(如頭孢吡肟)。

 

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